轮状病毒疫苗接种知情告知书

轮状病毒疫苗接种知情告知书

受种者姓名：                         出生日期：      年    月    日

【疾病知识】轮状病毒感染性腹泻是一种传染性很强的消化道传染病，它主要通过粪口、呼吸道、飞沫等方式迅速传播。主要危害2个月-5岁的婴幼儿，且会在孩子成长过程中重复感染5-10次。调查表明：轮状病毒感染性腹泻是婴幼儿急诊和死亡的第二位病症。轮状病毒感染性腹泻在全年均要发生，秋冬季为流行高峰。临床表现为发热急，初期可有发热、咳嗽等呼吸道症状，并出现呕吐、腹泻。腹泻物多为白色米汤样或者黄绿色蛋花样稀水便，有恶臭但不含血或粘液，病程一般可持续3-9天，目前没有特效的治疗方法，稍有不慎即可引发以下疾病：轮状病毒性肺炎、轮状病毒性脑膜炎、轮状病毒性心肌炎、儿童1型糖尿病、病毒血症、胰腺炎等并发症，严重者会致人死亡。轮状病毒感染的一个重要特点是：卫生状况的改善对其传播的影响很小，营养状况对其发病影响也小，至今尚无治疗轮状病毒腹泻的特效药物。因此接种口服轮状病毒活疫苗是预防婴幼儿轮状病毒腹泻，尤其是重症腹泻唯一和最经济的手段。

【疫苗知识】轮状病毒疫苗为减毒活疫苗，现为二类疫苗，遵循知情、自愿、自费的原则进行接种。该疫苗适用于2月龄-3岁儿童，保护效果约为78%，保护期一般为一年，因此每年应口服一次。

【注意事项】1、身体不适、发热腋温超过37.5摄氏度以上者；患急性传染病或其他严重疾病者；免疫缺陷者和正在接受免疫抑制剂治疗者禁止接种该疫苗。

2、本疫苗接种途径为口服，勿用热开水送服，且使用疫苗前、后与使用其他减毒活疫苗或免疫球蛋白间隔大于2周以上。

3、口服本疫苗后一般无不良反应，偶有低热、呕吐、腹泻等轻微反应，多为一过性，一般无需特殊处理。

4、接种时请带上儿童预防接种证和本告知书。接种后请在休息室留观30分钟。

请家长或监护人仔细阅读以上内容，如同意接种，请在签名处签字确认。

轮状病毒疫苗（自费191）

家长或监护人签名：                接种时间：        年   月   日