流感疫苗接种知情同意书

发表时间:2016/8/27  浏览次数:1033  
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流感疫苗接种知情同意书

受种者姓名:                         出生日期:              

【疾病知识】流行性感冒(以下简称“流感”)由流感病毒引起,通过呼吸道传播。其临床特征为呼吸道症状较轻而发热和乏力等中毒症状较重。流感病毒分甲、乙、丙三型,甲型病毒经常发生抗原变异而引起流感反复流行和大流行。接种流感疫苗是预防流感的有效手段。

【疫苗知识】流感疫苗现为二类疫苗,遵循知情、自愿、自费的原则进行接种。本疫苗适用于≥6月龄人群,特别是有发生流感并发症危险的人群、容易感染或发生流感暴发流行的人群和可能将流感传播给高危人群的人群。本疫苗现有两种剂型,6~35月龄人群接种2剂,每剂接种0.25ml,间隔2~4周;≥36月龄人群接种1剂,每剂接种0.5ml。由于流感病毒每年发生变异,当年生产的流感疫苗仅对当年预测流行的流感病毒株有效,故流感疫苗需要每年接种。

【注意事项】1、对鸡蛋、新霉素、甲醛等疫苗成分过敏者不能接种流感疫苗;发热或急性感染期暂缓接种,孕妇避免接种。

2、流感疫苗仅适用于预防流感病毒引起的流行性感冒,对普通感冒无明显效果;

3、到目前为止,任何疫苗的保护效果都不能达到100%。少数人接种后未产生保护力,或者仍然发病,与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。

4接种时请带上儿童预防接种证和本告知书。接种后请在休息室留观30分钟。

请家长或监护人仔细阅读以上内容,如同意接种,请在签名处签字确认

1、儿童流感疫苗(国产儿童,自费)40   2、儿童流感疫苗(国产成人,自费)80

3、儿童流感疫苗(进口儿童,自费)    4、儿童流感疫苗(进口成人,自费)

家长或监护人签名:                接种时间:              日      

                                防保所

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