兰菌净接种知情告知书

细菌溶解物（兰菌净）接种知情告知书

受种者姓名：                         出生日期：      年    月    日

【疾病知识】引起呼吸道感染最常见的病原菌有：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他布兰汉姆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯氏菌、酿脓性链球菌等。呼吸道感染性疾病指由病毒或细菌等病原体感染所致的以侵犯婴糼儿鼻、鼻咽部、肺部等呼吸道为主的急性炎症的总称。是小儿时期最常见的急性感染性疾病，一年四季均可发生，以冬春季发病率最高。

【疫苗知识】菌净疫苗现为二类疫苗，遵循知情、自愿、自费的原则接种。兰菌净疫苗是由上述六种病菌经灭活裂解所得广谱的特殊疫苗，安全性高，保护效果好，可显著提高儿童免疫力，有效预防由以上六种病菌引起的疾病。初始免疫，服完第一瓶后间隔1个月加服半瓶；强化免疫，初始免疫后6个月，与初始免疫程序相同，服完1瓶半兰。

【注意事项】1、首次接种疫苗发生严重过敏反应或已知对疫苗某种成分过敏者禁止接种该疫苗。

2、本品为口服灭活疫苗，安全性高，一般无副反应，偶见轻度恶心。

3、用法用量请参照疫苗使用说明书。

4、接种时请带上儿童预防接种证和本告知书。接种后请在休息室留观30分钟。

请家长或监护人仔细阅读以上内容，如同意接种，请在签名处签字确认。

兰菌净疫苗（自费）

家长或监护人签名：                接种时间：        年   月   日      

                                防保所