流脑AC结合疫苗接种知情同意书

A+C群流脑结合疫苗接种知情同意书

儿童家长（监护人）：

您好！

    流行性脑脊髓膜炎（流脑），是由脑膜炎奈瑟菌引起的急性呼吸道传染病，主要症状为发热、头痛、呕吐、昏迷、皮肤粘膜瘀点或瘀斑等。多由A群、B群、C群流脑菌为主的血清群引起发病和流行，至今仍是严重危害人类健康的急性呼吸道传染病，尤其是儿童发生流脑，可引起很高的病死率和致残率。

   流脑的预防与控制以接种疫苗为主要措施。目前，江苏省儿童免疫规划疫苗免疫程序规定，儿童6-18月龄接种2剂次A群流脑多糖疫苗，接种间隔为3个月，接种此疫苗是针对A群流脑的免疫预防。儿童3周岁、6周岁各接种1剂A+C流脑多糖疫苗。此两种疫苗属于第一类疫苗，接种免费。

经国家食品药品监督管理局批准上市的A+C群流脑结合疫苗，具有很好的免疫原性和血清学效果，接种此疫苗可同时预防A群、C群流脑。此疫苗属于第二类疫苗，在您知情同意的情况下，需按国家规定的价格自费接种。

n      接种对象：6月龄--15周岁婴幼儿和儿童

n      接种部位：上臂外侧三角肌附着处肌肉注射

n      接种剂量：每人次接种剂量0.5ml

n      免疫程序：

n      6--24月龄，每隔1月接种1剂，共2剂；

n      2--15周岁，接种1剂

禁忌症：

接种前注意事项：在询问诊时家长应如实详细向医生反映小孩自身的身体状况、既往疾病史、有无家庭疾病史和以往疫苗接种反应史，以及最近15天内的身体状况，凡有任何不适，都应向医生反映。

请家长或监护人仔细阅读以上内容，如同意接种，请在签名处签字确认，并在预约接种日期前到收费处交费85.9开好票再预约接种。

受种者姓名：                           儿童监护人签名：

地址：                                 联系电话：

                            询问诊医生意见（签名）：

                                         接种日期：