流脑AC结合疫苗接种知情同意书

发表时间:2016/8/27  浏览次数:1162  
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A+C群流脑结合疫苗接种知情同意书

儿童家长(监护人):

您好!

    流行性脑脊髓膜炎(流脑),是由脑膜炎奈瑟菌引起的急性呼吸道传染病,主要症状为发热、头痛、呕吐、昏迷、皮肤粘膜瘀点或瘀斑等。多由A群、B群、C群流脑菌为主的血清群引起发病和流行,至今仍是严重危害人类健康的急性呼吸道传染病,尤其是儿童发生流脑,可引起很高的病死率和致残率。

   流脑的预防与控制以接种疫苗为主要措施。目前,江苏省儿童免疫规划疫苗免疫程序规定,儿童6-18月龄接种2剂次A群流脑多糖疫苗,接种间隔为3个月,接种此疫苗是针对A群流脑的免疫预防。儿童3周岁、6周岁各接种1A+C流脑多糖疫苗。此两种疫苗属于第一类疫苗,接种免费。

经国家食品药品监督管理局批准上市的A+C群流脑结合疫苗,具有很好的免疫原性和血清学效果,接种此疫苗可同时预防A群、C群流脑。此疫苗属于第二类疫苗,在您知情同意的情况下,需按国家规定的价格自费接种。

n      接种对象:6月龄--15周岁婴幼儿和儿童

n      接种部位:上臂外侧三角肌附着处肌肉注射

n      接种剂量:每人次接种剂量0.5ml

n      免疫程序:

n      6--24月龄,每隔1月接种1剂,共2剂;

n      2--15周岁,接种1

禁忌症:

接种前注意事项:在询问诊时家长应如实详细向医生反映小孩自身的身体状况、既往疾病史、有无家庭疾病史和以往疫苗接种反应史,以及最近15天内的身体状况,凡有任何不适,都应向医生反映。

请家长或监护人仔细阅读以上内容,如同意接种,请在签名处签字确认,并在预约接种日期前到收费处交费85.9开好票再预约接种。

 

    

受种者姓名:                           儿童监护人签名:

地址:                                 联系电话:

                            询问诊医生意见(签名):

                                         接种日期:

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