肺炎球菌疫苗(23价)接种知情告知书

发表时间:2016/8/27  浏览次数:961  
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肺炎球菌疫苗(23价)接种知情告知书

受种者姓名:                         出生日期:              

【疾病知识】肺炎球菌感染主要引起肺炎、脑膜炎、中耳炎等疾病,是世界范围内引起死亡的主要疾病之一,全球每年约有100万人死于肺炎球菌肺炎。肺炎球菌感染的控制主要依靠抗菌素治疗,但由于肺炎球菌针对多种抗菌素产生的耐药性,使抗菌素治疗的效果受到影响,治疗难度增大。肺炎球菌疫苗(23价)用于预防肺炎球菌感染引起的肺炎、脑膜炎、中耳炎等疾病,它包含了23种菌群型,可以预防由这23种菌群引起的肺炎球菌感染。

【疫苗知识】该疫苗现为二类疫苗,遵循知情、自愿、自费的原则进行接种适用对象为2岁以上体弱儿童及50岁以上的中老年人。重点推荐接种人群有:慢性病患者(如心血管病、肺病、糖尿病、酒精中毒、肝硬化者);免疫功能减弱者(如脾切除或脾功能不全、镰状细胞病、何杰金病、肾病综合症和器官移植者);艾滋病病毒感染者;在感染肺炎球菌或出现其并发症的高危环境中的群居者或工作人员(如长期住院的老年人、福利机构人员)等。免疫程序为接种一剂,可维持5年。重点推荐人群接种5年后应再次接种。

【注意事项】1、对疫苗中任何成分过敏者、在3年内已接种过本疫苗者不能接种该疫苗,发热、急性感染、慢性疾病急性发作期应暂缓接种。妊娠期妇女和哺乳期妇女应慎重,应在医生指导下使用。

2、疫苗接种不良反应主要是注射部位通常出现轻微和暂时性的反应,如疼痛、不适或红肿,少数人出现发热、疲倦和头痛,经对症处理后多数人2-3天后症状消失。

3接种时请带上儿童预防接种证和本告知书。接种后请在休息室留观30分钟。

请家长或监护人仔细阅读以上内容,如同意接种,请在签名处签字确认,并在预约接种日期前到收费处交费195开好票再预约接种。

 

家长或监护人签名:                接种时间:                
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