脑膜炎球菌疫苗接种知情告知书

发表时间:2016/8/27  浏览次数:998  
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脑膜炎球菌疫苗接种知情告知书

受种者姓名:                         出生日期:              

【疾病知识】流行性脑脊髓膜炎(简称流脑)主要是由A群或C群脑膜炎球菌感染脑膜或脑脊髓膜引起的呼吸道传染病。人与人之间主要通过打喷嚏、咳嗽等形式相互传染。学校、幼儿园儿童生活接触密切,环境拥挤、卫生习惯不良,易发生流脑的爆发流行。流脑患者临床主要表现为高烧、头痛、喷射状呕吐、脖子发硬等症状。病死率达5%--10%,即使治愈,也常会留下听力下降或耳聋、智力低下等后遗症。该病的病死率高、后遗症重,是严重危害儿童健康的传染病。接种流脑疫苗是目前预防流脑最经济、最有效的方法。

【疫苗知识】目前用于预防脑膜炎球菌感染的疫苗有多糖疫苗和结合疫苗2种,多糖疫苗有A群、A+C群、A+C+Y+W135群3个品种,结合疫苗有A+C群结合疫苗。

一、A群流脑多糖疫苗

该疫苗现为国家免疫规划疫苗,由政府提供免费接种。适用于6月龄-2岁儿童。

二、A+C群流脑多糖疫苗

该疫苗现有国家免疫规划疫苗,由政府提供免费接种还有进口二类疫苗遵循知情、自愿、自费原则进行接种。适用于2岁以上的人群。已接种过1剂A群流脑疫苗者,接种A+C群流脑多糖疫苗与接种A群流脑疫苗的时间间隔不得少于3个月;已接种2剂次A群流脑疫苗者,接种A+C群流脑多糖疫苗与接种A群流脑疫苗最后一剂次的时间间隔不得少于1年。

根据国家免疫程序,婴儿在6-18月龄时接种第1、2剂次(2剂间隔时间不得少于3个月)A群流脑疫苗作为基础免疫;用A+C群流脑多糖疫苗加强免疫接种二剂次,即在儿童3岁时接种第3剂次,6岁时接种第4剂次(与第3剂接种间隔不少于三年)。

三、A+C群流脑结合疫苗

该疫苗现为二类疫苗,遵循知情、自愿、自费原则进行接种。适用于6月龄(部分厂家疫苗可从3月龄开始接种)以上儿童、成人。接种程序遵照疫苗使用说明书。

四、A+C+Y+W135群流脑多糖疫苗

该疫苗现为二类疫苗,遵循知情、自愿、自费原则进行接种。用于2岁以上儿童及成人。推荐前往流行区旅游或居住在流行区的人群、医务人员、实验室人员、军人等接种。

【注意事项】1、患有神经系统疾患如癫痫、抽风、脑部疾患者、对疫苗有过敏史者、患急性传染病及发热者、患肾脏、心脏疾病及活动性结核等慢性疾病的活动期者禁止接种流脑疫苗。

2、流脑疫苗纯度高,接种后少数人有短暂的发热,局部有红肿、硬结及疼痛,多可自行缓解。

3接种时请带上儿童预防接种证和本告知书。接种后请在休息室留观30分钟。

请家长或监护人仔细阅读以上内容,如同意接种,请在签名处签字确认,并选择您孩子本次接种疫苗的种类(在选择接种的疫苗上打“√”)。

一、同意接种

1、A群流脑和流脑A+C多糖疫苗(免费)  2、流脑A+C结合疫苗(国产自费)

3.流脑A+C多糖疫苗(进口自费)        4、A+C+Y+W135群流脑疫苗(自费)

 

家长或监护人签名:                接种时间:              日      

                                防保所

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